Ayudar a pacientes a prepararse mental y físicamente para la cirugía ¿se relaciona con menor duración de estadía y costos totales?

De acuerdo a una nueva investigación que involucra a cientos de pacientes en 21 hospitales de Michigan implementar un programa de bajo costo para ayudar a los pacientes de cirugía a prepararse física y mentalmente en su próxima operación puede ayudar a reducir los costos y permitirles regresar a casa más rápido.

En el programa realizado en las semanas previas a la cirigía se realiza una «prehabilitación«, para alentar a los pacientes a:

• moverse más
• comer más sano
• reducir el consumo de tabaco
• respirar más profundo
• reducir su estrés
• concentrarse en sus objetivos para después de su operación

En 2017, después de su primera prueba en pacientes de cirugía en la Universidad de Michigan, este enfoque demostró:

• Reducir los costos médicos totales relacionados con la atención del paciente
• Reducir su tiempo de estadía en el hospital

Esto en comparación con pacientes similares de Michigan Medicine que se sometieron a cirugía antes de que iniciara el programa.

Estudios

El estudio «Statewide Prehabilitation Program and Episode Payment in Medicare Beneficiaries«(Programa de rehabilitación estatal y pago de episodios en beneficiarios de Medicare); confirma esos resultados en una escala estatal y más rigurosa. El estudio fue en el Journal of the American College of Surgeons;  y se basa en datos de quinientos veintitres pacientes con cobertura tradicional de Medicare que pasaron por «prehabilitación» y más de mil pacientes similares que no lo hicieron.

Se encontró que los pacientes de «prehabilitación» en todo el estado abandonaron el hospital un día antes; y tenían más probabilidades de ir directamente a su casa en lugar de ir a un centro de enfermería especializada. Esto en comparación con pacientes similares tratados en el mismo hospital. Hasta tres meses después de la cirugía los costos totales para toda la atención fueron de casi tres mil doscientos dólares menos en promedio para aquellos que se sometieron a prehabilitaciòn.

Mientras tanto, en un segundo artículo «Using Positive Psychology to Optimize Patient-centered Surgical Care» (Uso de psicología positiva para optimizar la atención quirúrgica centrada en el paciente); publicado en Annals of Surgery, los investigadores proponen que los equipos quirúrgicos adopten el mismo enfoque de «psicología positiva» para relacionarse con los candidatos a cirugía que se les enseñó a los pacientes en el estudio.

«Cada vez que se realiza el estudio de prehabilitación, se descubre que aumenta el valor de la atención quirúrgica al mejorar el cuidado y al mismo tiempo reducir el costo. Este estudio consolida el argumento comercial para que los hospitales lo respalden», dice Michael Englesbe, MD, quien dirige el Departamento de UM del equipo de Cirugía que ha publicado ambos estudios y entro algunos otros.

«Ahora también reconocemos que el entrenamiento físico de prehabilitación puede funcionar en parte porque permite que el paciente participe en su propia recuperación«, agrega Englesbe, profesor de cirugía y director de Michigan Surgical Quality Collaborative. «El empoderamiento del paciente es la ‘salsa secreta’ y esperamos aprovecharla aún más«.

Una intervención de bajo costo para pacientes de alto riesgo

El nuevo estudio se centró en los pacientes con el mayor riesgo de complicaciones después de la cirugía porque tenían una combinación de afecciones de salud subyacentes más allá del problema que requería cirugía. Su edad media era de setenta años, y uno de cada seis calificaba para recibir beneficios federales por discapacidad. Todos ellos, y los pacientes con los que fueron comparados, tenían una de veintiséis operaciones comunes.

Los cirujanos de los pacientes de prehabilitación los derivaron al programa, denominado
Michigan Surgical and Health Optimization Program (Programa de optimización quirúrgica y de salud de Michigan) o MSHOP. El programa fue apoyado por una subvención del Centro de Servicios de Medicare y Medicaid, y los hospitales involucrados que participan en el programa de mejora de calidad MSQC.

Seguimiento

Una vez inscritos, recibieron una llamada telefónica o un mensaje electrónico de un miembro del equipo de MSHOP y materiales sobre la importancia de una mejor nutrición, dejar el tabaco, participar en un pensamiento positivo y establecer metas, y reducir el estrés en su preparación previa a la cirugía.

También recibieron un podómetro para seguir sus pasos y un espirómetro de incentivo para alentarlos a practicar la respiración profunda, para mejorar su función pulmonar antes y después de la cirugía.

Resultados

En total, el 62% de los participantes monitorearon su caminar tres o más veces por semana, ingresándolos en su registro médico o llamándolos a un buzón de correo de voz seguro. El personal del programa contactó a los pacientes que no habían registrado los pasos, para alentarlos a hacerlo.

Para quienes monitoreaban regularmente, realizaron un promedio de dos mil novecientos nueve pasos por día y alrededor de treinta respiraciones profundas en el espirómetro.

El grupo de comparación de pacientes fue seleccionado para que coincidiera con el tipo de operación y el hospital donde se sometieron a cirugía.

Aunque los pacientes de prehabilitación solo estuvieron en el programa durante un promedio de dos semanas y media antes de la cirugía. El programa se relacionó con cambios estadísticamente significativos en varias medidas.

Además de las diferencias en el costo total y la duración de la estadía en el hospital, los pacientes en el programa tenían menos probabilidades de necesitar atención médica en el hogar después de irse a casa, ya que el 24% de los pacientes de prehabilitación la recibieron en comparación con el 29% de los pacientes que no estaban en prehab.

Sin embargo, los pacientes de prehabilitación tuvieron aproximadamente las mismas tasas de estadías en hogares de ancianos, visitas a departamentos de emergencias y estadías adicionales en el hospital después de salir del hospital.

Próximos pasos

Englesbe trabajó con dos residentes de cirugía que son los autores principales de los nuevos artículos: Charles Mouch, MD, en el estudio estatal del programa de prehabilitación MSHOP, y Mary Shen, MD, para incorporar la psicología positiva en los procesos de atención para equipos quirúrgicos.

Aunque los programas de prehabilitación en muchos de los hospitales participantes finalizaron o disminuyeron cuando finalizó el estudio, el equipo de U-M ha incluido a MSHOP como parte del estándar de atención para los candidatos a cirugía de Medicina de Michigan que tienen un riesgo de complicaciones mayor al habitual. Blue Cross Blue Shield de Michigan apoya el esfuerzo a través de un proyecto piloto de pago. Existe un kit completo de materiales para pacientes disponible en línea.

Además de incorporar más aspectos psicológicos positivos, como hacer que los pacientes expresen sus objetivos posquirúrgicos y los pasos que tomarán para tratar de alcanzarlos. El programa MSHOP ha evolucionado para permitir a los pacientes monitorear sus pasos usando sus teléfonos inteligentes; y monitores de actividad en lugar de proporcionarles podómetros. El programa incluso se ha integrado en el portal electrónico que usan los pacientes, para que puedan sincronizar sus conteos de pasos automáticamente desde sus dispositivos.

Recomendaciones

Se alienta a los miembros del equipo quirúrgico, desde el personal de la clínica preoperatoria hasta los equipos postoperatorio, para que trabajen con los afiliados de MSHOP hacia una visión compartida de sus resultados quirúrgicos y un mejor bienestar.

A medida que más hospitales y sistemas de salud participan en programas nacionales que incentivan la extracción de más valor de los dólares de atención médica, como los programas de la Organización de Atención Responsable ofrecidos por CMS, Englesbe predice que crecerá el caso comercial para ofrecer prehabilitación.

Pero mientras tanto, alienta a cualquiera que se esté preparando para someterse a una cirugía para:

• tratar de aumentar su actividad física
• mejorar su nutrición
• reducir o eliminar el consumo de tabaco
• y concentrarse en su estado mental

Por ejemplo, como el equipo escribe en su artículo de psicología positiva, se debe alentar a los pacientes a que escriban:

• Sus propios objetivos para la vida después de la cirugía
• Actividades esperan que la operación les permita hacer de nuevo o más completamente
• Eventos de la vida que son deseados

También pueden escribir los pasos específicos a los que se comprometerán a tomar para ayudarlos a lograrlos. Por ejemplo, un objetivo de actividad física o un nuevo hábito nutricional. Otro gran paso es escribir los nombres de sus familiares y amigos que los apoyarán antes y después de la cirugía; sus roles; y compartirlo con el equipo de atención.

Si en la información del registro médico se incluye los objetivos del paciente y las personas de apoyo los miembros del equipo de atención también pueden: usar el «tiempo de espera» que precede al inicio de cada operación para revisar qué operación están haciendo; y los objetivos del paciente. O pueden usarlo cuando hacen rondas en el hospital, para prepararlos para tener una conversación más atractiva con el paciente.

Conforme a lo que describen en el documento, los equipos deben recordar que no solo realizan una cirugía para resolver el problema físico del paciente; ayudan a la persona que tiene el problema.